Методы
и способы обезболивания в стоматологической практике
Эффективность и безопасность обезболивания при оказании помощи
на амбулаторном стоматологическом приеме определяется широким
внедрением в практику адекватных, легко воспроизводимых
способов обезболивания, а также применением современных
местноанестезирующих препаратов и инструментов (шприцы, иглы).
В настоящее время известны следующие методы и способы
обезболивания:
Общее обезболивание (наркоз)
1. Ингаляционный:
а) масочный;
б) инсуфляционный;
в) эндотрахеальный.
2. Неингаляционный:
а) внутривенный;б) внутримышычный;в) комбинированный;г) ректальный (оральный, сублингвальный, буккальный и т.д.)
Местная анестезия
1. Аппликационная (терминальная, поверхностная).
2. Инфильтрационная (пародонтальные способы).
3. Регионарная (проводниковая/стволовая).
Комбинированное обезболивание
1. Нейролептанальгезия (НЛА).
2. Премедикация в сочетании с ингаляцией газонаркотической
смеси кислорода и закиси азота - анальгезия.
3. Премедикация в сочетании с внутривенным введением
субнаркотических доз сомбревина, калипсола - сбалансированная
анестезия.
4. Премедикация в сочетании с местной анестезией в области
вмешательстваседация.
Нефармакологическое обезболивание
1. Электроанестезия.
2. Гипноз.
Общее обезболивание (наркоз)
При амбулаторных стоматологических вмешательствах имеет
ограниченное применение и составляет не более 1% потребности,
так как при сравнительно малом объеме, травматичности и
непродолжительности
 вмешательства
риск общей анестезии относительно велик. Возникающие при этом
нарушения дыхания и вентиляции лёгких, негативное воздействие
на сократительную функцию сердца, изменения центральной
гемодинамики, а также подавление нормального протекания
вегетативных реакций - все это создает избыточные нагрузки на
компенсаторные процессы в организме больного.
В связи с этим следует строго придерживаться медицинских
показаний к проведению санации полости рта под общим
обезболиванием в условиях стоматологической поликлиники.
Соответственно, наркоз для санации полости рта показан:
- детям, при невозможности проведения местного обезболивания и
премедикации - с письменного согласия родителей;
- пациентам с непереносимостью всех местных анестетиков;
- пациентам с пороками развития ЦНС и нервно-психическими
расстройствами (эпилепсия, олигофрения, болезнь Дауна и
др.);
- лицам с неуравновешенной нервной системой, склонностью к
психовегетативным осложнениям (обморок, тахикардия, тош
нота, рвота, тремор и пр.);
- неотложные вмешательства по поводу разлитых воспалительных
процессов челюстно-лицевой области.
Относительными противопоказаниями служат:
- острые инфекционные заболевания и катар верхних дыхательных
путей;
- нарушения носового дыхания, атрезии носовых ходов и
невозможностневозможность введения носового воздуховода;
- заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов, которые
принимают препараты раувольфии, антикоагулянты и сте
роидные гормоны;
- инсульт, инфаркт миокарда и прочие сердечно-сосудистые
расстройства до периода восстановления (в пределах 6-8 меся
цев) или сопровождающиеся явлениями декомпенсации;
- вмешательства в области корня языка, миндалин, задней стенки
глотки;
- поздние сроки беременности;
- ограничения открывания рта, обусловленные контрактурой,
анкилозом;
- пациенты с "полным" желудком (принявшие пищу за 2 часа до
стоматологического вмешательства).
Проведение общей анестезии (наркоза) в условиях
стоматологической поликлиники осуществляется
специалистом-анестезиологом, а стоматолог в данной ситуации
выполняет роль его помощника и в дальнейшем основного врача,
проводящего стоматологическое лечение, поэтому он должен быть
ориентирован в сущности и технике выполнения методов общей
анестезии, которые имеют ряд особенностей:
1) общая анестезия (наркоз) при стоматологическом лечении
проводится при незащищенных дыхательных путях в положении
больного полулежа; ), по окончании операции под наркозом
больной должен самостоятельно покинуть поликлинику.
К общей анестезии в поликлинике предъявляются определенные
требования, а именно: минимальный риск, хорошая управляемость,
достаточная релаксация жевательных мышц, отсутствие угнетения
функций самостоятельного дыхания, сердечно-сосудистой системы,
печени, почек и создание необходимых условий для работы
стоматолога.
 Из
ингаляционных способов
общего обезболивания в амбулаторных условиях
наиболее приемлемы методы масочного назофа-зингеального (инсуфляционного)
наркоза с использованием закиси азота, смеси закиси азота с
фторотаном, а для атаралгезии - с триленом или метоксифлюраном.
В большинстве случаев наркоз проводят без премедикации, но для
уменьшения секреции слюны и в качестве ваголитического
средства (при применении фторотана) внутривенно или
внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина в дозе 0,5-0,7 мл
(при бра-дикардии -до 1 мл).
Масочный наркоз проводят аппаратом непрерывной подачи
газонаркотической смеси (типа "Полинаркон") или, что более
безопасно, аппаратом прерывистой подачи типа НАПП-2 по
полуоткрытому контуру. После проверки исправности наркозного
аппарата и герметичности его дыхательного контура аппарат
устанавливают сзади и справа от стоматологического кресла.
Больного располагают в кресле в положении полулежа, голову
укладывают на подголовнике в удобном для проведения операции
положении, руки больного - на подлокотниках.
Ротоносовую резиновую маску соответствующего размера через
патрубок-тройник соединяют шлангами с наркозным аппаратом, при
этом регулятор подачи наркотического средства на ротаметрах
должен быть в нулевом положении.
Маску с помощью лямки фиксируют на лице. Вначале больному дают
дышать в течение 1-2 минут чистым кислородом, затем включают
подачу препарата: начиная с минимальной дозы и постепенно
увеличивая его концентрацию в газонаркотической смеси,
достигают состояния наркотического сна. Ротоносовую маску
заменяют на носовую, которую также фиксируют, и устанавливают
дозиметры в положении, необходимом для поддержания наркоза.
асочный наркоз обычно проводят закисью азота с кислородом в
стадии анальгезии для кратковременных стоматологических
операций.
Сначала в течение 3-4 минут больному дают дышать
газонаркотической смесью закиси азота и кислорода в равных
соотношениях (1:1) по 4 л/мин. Далее подачу закиси азота
увеличивают до б л/мин (70% во вдыхаемой смеси), а подачу
кислорода уменьшают до 2 л/мин (30% во вдыхаемой смеси), или в
соотношении 3:1. При этом контакт с
 больным
сохраняется, но сознание его несколько спутанно. В это время
может наблюдаться двигательное и речевое возбуждение. Спустя
4-5 минут наступает первая стадия наркоза - анальгезия. В это
время быстро переходят на дыхание через носовую маску и,
поддерживая носовое дыхание, открывают рот расширителем с
противоположной стороны от места вмешательства. При открытом
рте больной может довольно быстро выйти из наркоза, поэтому
под наркозом закисью азота в стадии анальгезии выполняют такие
кратковременные стоматологические вмешательства, как
проведение местной анестезии, вскрытие поверхностных
абсцессов, периоститов, несложное удаление зуба. После
прекращения подачи газонаркотической смеси во избежание так
называемой диффузионной гипоксии, тошноты, рвоты в течение 2-3
минут больному нужно дать подышать чистым кислородом.
Через 20-30 минут оценивают восстановление психических функций
с применением теста Bidway (1977), который позволяет
определить исчезновение сонливости и восстановление
ориентированности по следующей пятибалльной шкале: 4 балла -
пациент не отвечает на болевую стимуляцию и словесную команду;
3 балла - пациент реагирует на болевую стимуляцию, но не
вступает в контакт; 2 балла - пациент отвечает на словесную
команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется
в пространстве и времени;1 балл - пациент отвечает на все
формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и
пространстве, но чувствует сонливость; О баллов - пациент
хорошо ориентируется в пространстве и времени, сонливость
отсутствует.
О восстановлении моторных функций судят по результатам
пальценосовой пробы, наличию устойчивости в позе Ромберга,
отсутствию атаксии.наверх
Комбинированное обезболивание
Стоматолог сегодня - имея большой выбор местных анестетиков,
используя новейшее оборудование и инструменты, - может
выполнить практически любую лечебную процедуру безболезненно.
Однако по-прежнему одной из проблем амбулаторной стоматологии
остается лечение пациентов группы риска, так как необходим
особый подход для успешного его проведения. В случаях отказа
пациентов от "присутствия" при выполнении лечения, при
затрудненном или невозможном контакте в силу особенностей
психики успешное лечение можно провести под комбинированной
анестезией.
При проведении комбинированной анестезии основной проблемой, с
которой приходится сталкиваться анестезиологу, является
поддержание адекватной проходимости верхних дыхательных путей.
Использование воздуховода нового поколения - ларингеальной
маски - позволяет с успехом ее решить.
Ларингеальная маска (ЛМ) была изобрете на британским
анестезиологом Dr. Archi Brain в 1981 году и после доработки
появи лась в 1988 году в практической анестезиоло гии. Это
дало возможность заменить в амбула торной стоматологии
"непрактичную" носо вую маску и "нефизиологичную" эндотрахе
альную трубку на более удобный способ под держания
проходимости верхних дыхатель ных путей. Ларингеальная маска
требуеменьше времени на установку, значительно менее
травматична, ее применение приводит к минимальным изменениям
со стороны сердечно-сосудистой системы, голосовые связки
остаются свободными, не нарушается реснитчатый эпителий
трахеального дерева. Манжета воздуховода действует как "тампон
в горле", исключая аспирацию крови, слюны и пыли, образующейся
после обработки твердых тканей зуба. Герметичность, которую
обеспечивает маска, дает возможность более точно дозировать
газонаркотическую смесь, уменьшая загрязнение воздушной среды
операционной. Надежная фиксация этого воздуховода высвобождает
руки анестезиолога для необходимого мониторинга и ведения
документации. Использование ларингеальной маски не ухудшает
оперативного доступа и не усложняет проведение лечения.
 Исследования
Рабиновича С.А. с соавторами (1999,2000) и Заводиленко Л .А.
(2001) определили оптимальную методику проведения
комбинированной анестезии на амбулаторном стоматологическом
приеме пациентов группы риска (с заболеваниями ЦНС - ДЦП,
эпилепсией, олигофренией и выраженным страхом перед
стоматологическим лечением). Сравнение производили, опираясь
на показатели гемодинамики, адекватности дыхания и результаты
опроса стоматологов о комфортности выполнения лечения в
зависимости от вида комбинированной анестезии.
Стандартная премедикация проводилась в стоматологическом
кресле внутривенно: седуксен (0,3 мг/кг) и атропина сульфат
(0,005 мг/кг) за 10 минут до начала анестезии. Во время
исследования пациенты находились в положении полулежа.
При закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1 индукционная
доза фторотана составила 3,0-3,5 объемн. %, для поддержания
потребовалось до 1,5 объемн. % препарата. Введение
индукционной дозы пропофола производили болюсно в количестве
2,0-2,5 мг/кг, поддержание осуществляли при помощи
непрерывного введения препарата со скоростью 4 мг/кг/ч
инфузоматом STC 526 Terufusion.
Для поддержания адекватной проходимости верхних дыхательных
путей после достижения необходимой глубины анестезии
устанавливался воздуховод: либо ЛМ (№ 3 или № 4 в зависимости
от пола и размеров лицевого черепа), либо традиционно
используемый в стоматологии НГВ. Дыхание у всех пациентов
оставалось самостоятельным. Учитывая амбулаторные условия,
анестезию проводили на поддерживающем уровне, поэтому
дополнительно проводилась инфильтрационная анестезия
препаратами артикаинового ряда с адреналином 1:200000 по
стандартной методике. Во время всего периода исследования
велось мониторное наблюдение (М - 608 Lohmeier) за
гемодинамикой и адекватностью дыхания.
После проведения комбинированной анестезии с целью определения
скорости восстановления психомоторных функций пациентов
проводилось тестирование (тесты Bidway, Horats, Shutte,
Trieger и др.).
Анализ результатов исследований позволяет нам сделать вывод,
что комбинированная анестезия на основе непрерывного введения
пропофола, с точки зрения гемодинамической стабильности и
адекватности дыхания, предпочтительнее методики ингаляционной
анестезии на основе фторотана. Она обеспечивает более короткий
и гладкий (без тягостных ощущений) вводный и восстановительный
период во время проведения амбулаторного стоматологического
лечения пациентов группы риска. Ларингеальная маска является
надежным воздуховодом при самостоятельном дыхании пациентов,
не усложняет условий работы стоматолога, может быть xopошей
альтернативой НГВ для оказания анестезиологического пособия в
амбулаторной практике. Однако, результат эффективного
применения ЛМ зависит от правильного выбора па циентов для
стоматологического вмешательства (по анатомическим
параметрам).
Анальгезию триленом или метоксифлюраном проводят с
помощью аппаратов, имеющих испаритель "Трингал" или "Фторотек",
по полуоткрытому контуру дыхания. Вначале, аналогично
закисно-кислородной анальгезии, проводится насыщение организма
кислородом при потоке 6-8 л/мин, после чего в течение 1-2
минут концентрацию во вдыхаемой смеси трилена или
метоксифлюрана постепенно доводят до 0,8-1,0 объемн. %. В
такой концентрации наркотическое средство вместе с кислородом
подают больному через носовую маску во время всего периода
анальгезии.
При использовании специального испарителя (самоанальгезия)
больной вдыхает воздушно-наркотическую смесь непосредственно
из испарителя. Анальгезия при этом наступает через 6-8 минут,
однако у некоторых больных может сохраняться реакция на
сильный раздражитель. Усиление анальгезии наступает через
15-20 минут, когда больной начинает засыпать, и контакт с ним
нарушается. Затяжной период достижения анальгезии чреват
возникновением стадии возбуждения, которая может
сопровождаться тошнотой и рвотой, препятствующими проведению
стоматологического вмешательства. Уменьшение концентрации
наркотика до 0,3-0,1 объемн. % во вдыхаемой смеси снижает
глубину анальгезии и эффект обезболивания.
Анальгезия метоксифлураном показана при болезненных
манипуляциях в клинике терапевтической и ортопедической
стоматологии или у детей при удалении молочных зубов. Так как
поддержание наркоза на уровне анальгезии (снижение болевой
чувствитель-ости) представляет собой трудную задачу и
значительной степени обусловлено мастерством
врача-анестезиолога, в клинике хирургической стоматологии
предпочитают проведение общего обезболивания в хирургической
стадии, используя назофарингеальную методику.
Назофарингеальный наркоз проводится аналогично
описанному выше, только предварительно в носовые ходы
закапывают 3% раствор эфедрина или 2% раствор пиромекаина.
Подачу наркотической смеси начинают через ротоносовую маску;
при достижении 1-го уровня хирургической стадии, когда
наступает расслабление жевательных мышц, отсутствует
конъюнктивальный рефлекс, но сохраняется зрачковый, через
нижний носовой ход одной из ноздрей вводят в носоглотку
несколько изогнутую по окружности трубку (катетер) с
внутренним диаметром не менее 5 мм. Проверяется ее
проходимость и осуществляется фиксация пластырем у носового
входа. Наружный конец трубки соединяется с
 адаптером,
в котором расположен клапан выдоха полуоткрытой системы.
Открывают рот и вводят межзубную распорку с противоположной
стороны вмешательства так, чтобы расстояние между передними
резцами фронтальных зубцов не превышало 4 см, не допуская
переднего вывиха височно-нижнечелюстных суставов. Полость рта
в области корня языка и небных дужек тампонируется смоченным в
растворе фурацилина и отжатым стерильным бинтом или
изолируется поролоновым кляпом, соединенным с распоркой
толстой шелковой нитью. Все это предварительно стерилизуется
кипячением или в парах формальдегида. Назофарингеальный метод
наркоза проводят смесью закиси азота, кислорода и фторотана,
поэтому наркозный аппарат должен быть снабжен испарителем для
фторотана "Фторотек" любой конструкции.
Ингаляцию газонаркотической смеси также начинают через
ротоносовую маску и доводят соотношение газов до значения 3:1
(закись азота б л/мин + кислород 2 л/мин). Затем начинают
подачу фторотана, постепенно увеличивая его концентрацию во
вдыхаемой смеси до 1,5-2 объемн. %. Обычно через 1,5-2 минуты
(по достижении хирургической стадии) маску заменяют
назофарингеальной трубкой и в дальнейшем поддерживают наркоз
газонаркотической смесью, состоящей из следующих компонентов:
закись азота б л/мин + кислород 3 л/мин + фторотан 0,5-1
объемн. %. Такой наркоз позволяет проводить относительно
длительное стоматологическое лечение - до 30-40 мин,
включающее любое терапевтическое воздействие, удаление зубов
(вплоть до сложных), оперативные вмешательства на альвеолярном
отростке, слизистой полости рта, а также обработку зубов под
несъемное протезирование.
Однако, не следует злоупотреблять временем наркоза, так как
общее обезболивание свыше 40 минут считается неполиклиническим
вмешательством, при котором возрастает опасность респираторных
осложнений и гипоксии, негативно сказывающихся на периоде
восстановления пациента. Известно, что длительность
восстановления после наркоза вдвое превышает время самого
наркоза, поэтому после восстановления сознания больного
следует перевести в комнату отдыха, где он мог бы на кушетке в
горизонтальном положении находиться необходимое время, по
истечении которого оценивается адекватность состояния больного
и его отпускают домой в сопровождении близких.
Эндотрахеальный метод ингаляционного наркоза для
санации полости рта в условиях поликлиники не проводится.
Из неингаляционных способов общего обезболивания
наиболее применяемым является внутривенный метод с
использованием препаратов ультракороткого действия.
Внутривенный наркоз пропанидидом (сомбревином) проводят
в стоматологическом кресле; положение больного сидя или
полулежа. Предварительно, как и при других методах общего
обезболивания, оценивают основные гемодинамические показатели
пациента и проверяют свободную проходимость носа. В
кубитальную вену левой руки в течение 30-40 сек вводят
сомбревин из расчета 8-10 мг/кг массы больного (это составляет
8-10 мл 5% раствора сомбревина). Через 10-20 секунд после
начала введения возникает непродолжительный период
гипервентиляции. Это служит признаком действия наркоза и
началом развития его хирургической стадии, когда возможно
проведение оперативного вмешательства. С фазой гипервентиляции
совпадает состояние потери сознания, релаксации; гиперапноэ
сменяется брадипноэ, вплоть до угнетения дыхания, которое не
отражается на недостатке насыщения организма кислородом.
Наркозный сон продолжается 3-5 минут. При необходимости
продления наркоза сомбревин может быть введен повторно в
количестве 1/3-1/4 первоначальной дозы. Пробуждение происходит
быстро, посленаркозная депрессия отсутствует; как правило,
выражена ретроградная амнезия (пациент не помнит
предшествующие события). После непродолжительного (15-20 мин)
отдыха больной может самостоятельно покинуть кабинет.
Из весьма опасных, но редких осложнений при наркозе
пропанидидом следует выделить возможную аллергическую реакцию
организма по типу анафилактического шока, что может привести к
смертельному исходу вследствие сердечно-сосудистого коллапса.
Во избежание этого осложнения целесообразно перед наркозом
вводить в качестве медикаментозной подготовки антигистаминные
препараты - 2,5% раствор пипольфена (1 мл) или 1% раствор
димедрола (2 мл). Ряд анестезиологов прибегает к внутривенному
наркозу сомбре-вином, добавляя 10% раствор хлористого кальция
или глюконата кальция в одном шприце. Таким образом,
получается 2,5% раствор сомбревина, который при
 умеренной
скорости внутривенного введения обеспечивает более плавное
наступление наркоза (без выраженной гипервентиляции), но и
более короткий период хирургической стадии, когда можно
проводить вмешательство.
Наркоз 1% раствором кетамина (калипсола) начинают с дозы 2
мг/кг. Через 1 минуту наступают сон, релаксация, анальгезия,
продолжающиеся в среднем 8-10 минут. С целью oвеличения
времени наркотического действия и уменьшения галлюцинаций
некоторые анестезиологи предпочитают проводить наркоз
калипсолом (кетамином) в сочетании с седуксеном (диазепамом).
Для этого седуксен 0,2 мг/кг и атропин в той же дозе вводят
внутривенно, а затем следует введение калипсола (кетамина) в
дозе 2 мг/кг. Длительность наркоза при этом увеличивается до
12-15 мин.
При необходимости продолжения наркоза вводят поддерживающую
дозу кетамина из расчета 0,5-1,0 мг/кг. При такой методике
уменьшается галлюциногенный эффект калипсола и сокращается
период посленаркозной депрессии, сопровождающийся
головокружением и диплопией.
В последние годы разработана методика внутривенной анестезии
на основе нового препарата дипривана (пропофол).
После появления пропофола внутривенная анестезия стала шире
использоваться в стоматологической практике. Кратковременность
действия данного препарата позволяет получить управляемость
обезболивания и быструю посленаркозную реабилитацию пациентов.
Сохранение самостоятельного дыхания, полная амнезия периода
операции, отсутствие двигательных реакций, быстрый выход
пациента из анестезии - неоспоримые достоинства любой
внутривенной анестезии на основе пропофола.
Впервые он был синтезирован в 1976 году в Англии в рамках
реализации специальной программы по разработке средств для
анестезии короткой и ультракороткой длительности действия. При
использовании его на практике в 1977 году наблюдалась
болезненность в вене по ходу введения. Это заставило искать
новое решение. После замены стабилизирующего вещества фирма "Zeneka"
в 1986 году выпустила лекарственную форму под названием
диприван и обеспечила триумфальное шествие этому препарату.
Благодаря своим свойствам пропофол может применяться в детской
и гериатрической практике, у пациентов с заболеваниями ЦНС и
сопутствующей общесоматической патологией. Об успешном
применении во время проведения амбулаторного
стоматологического лечения комбинированной анестезии на основе
непрерывного введения дипривана (пропофола) сообщается в
работах Рабиновича С.А. и соавторов (1999,2000). Выраженные
гипнотические свойства препарата, короткий вводный период
(первые проявления признаков обычно заметны уже через 20-40
секунд после начала введения), дозозависимый уровень седации,
определяющийся скоростью введения, выраженный анксиолитический
эффект, антероградная амнезия, минимальные побочные изменения,
короткий, без тягостных ощущений восстановительный период -
все это как нельзя лучше подходит для использования дипривана
в амбулаторной стоматологии.
Пропофол вводится внутривенно болюсно или непрерывно.
Непрерывное введение позволяет поддерживать постоянной
концентрацию препарата в крови. Когда концентрация пропофола в
плазме и тканях уравновешивается, дальнейшее его накопление
прекращается, а это значительно снижает необходимое количество
вводимого препарата, позволяет проводить стабильную анестезию,
добиваться хороших гемодинамических показателей, минимизируя
риск гипотензии и угнетения дыхания, уменьшая время
восстановительного периода. Кроме того, при использовании
пропофола не отмечается таких осложнений в восстановительном
периоде, как рвота, тремор, головокружение, диплопия.
Диприван - анестетик, обладающий кратковременным
седативно-анальгезирующим действием, которое может
использоваться как с целью вводного наркоза, так и в схеме
комбинированного обезболивания. Глубина анальгезии при
внутривенном введении дипри-вана в дозе 2,5-3,0 мг/кг массы
тела недостаточна для проведения депульпирования зуба, поэтому
дополнительно требуется местная анестезия, но гипнотическое
действие его хорошо выражено.
В монографии С.Ф. Грицука (1998) приводятся данные успешного
применения внутривенной анестезии диприваном у 69 пациентов
при стоматологических операциях в условиях стационара и
поликлиники. Для действия препарата характерно снижение
артериального давления на 20 мм рт.ст. от исходного, урежение
частоты сердечных сокращений и умеренное угнетение активности
дыхательного центра. В зависимости от скорости индукции эти
явления в разной степени выражены, однако из-за возможности
развития гиповентиляции и апноэ при применении такого наркоза
требуется наркозная аппаратура, ручной респиратор и
воздуховод. Тотальная внутривенная анестезия диприваном
проводится только анестезиологом.
В тех случаях, когда невозможно провести внутривенную инъекцию
наркотического препарата (дети, психически неадекватные
пациенты, олигофрены и пр.), предпочтительнее использовать
ингаляционные методы общего обезболивания.
Внутримышечный метод неингаляционного наркоза в условиях
стоматологической поликлиники не проводится из-за плохой
управляемости, замедленного периода индукции и осложненного
этапа восстановления.
Посленаркозный период
Важнейшим показателем посленаркозного восстановления в
поликлинических условиях является период времени, по
прошествии которого больной может самостоятельно уйти домой.
При этом основываются на оценке его психофизиологических
функций, адекватности поведения и общего состояния.
Непосредственно после наркоза пациента отводят в
посленаркозную комнату и укладывают на кушетку под контролем
врача и сестры-анестезистки. По мере исчезновения признаков
вялости, слабости, тошноты и головокружения больного переводят
в положение сидя, а перед тем, как отпустить, проверяют
восстановление двигательной координации (отсутствие нистагма,
устойчивость в позе Ромберга, отсутствие отклонений при ходьбе
с открытыми и закрытыми глазами). Определяют также четкость и
скорость мышления, внимание и ориентировку в окружающей
обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона
(вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного
печатного текста) или тест Гаратца (написание 5-7 трехзначных
чисел, причем каждое последующее должно начинаться с цифры
последнего). Правильное или с незначительным количеством
ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов
свидетельствует о полном восстановлении и нормальной
ориентировке.
Следовательно, для того, чтобы пациент мог быть отпущен
домой, необходимо наличие:
- хорошего общего самочувствия;
- нормальной двигательной координации;
- полной ориентировки в окружающей обстановке.
Многие пациенты желают, чтобы лечение проходило под наркозом:
они не хотят видеть инструментов и всего происходящего,
слышать шума бормашины, испытывать боли и других неприятных
ощущений. Однако, следует помнить, что достаточный уровень
комфорта на амбулаторном стоматологическом приеме можно
обеспечить и иными способами и что опасность применения общего
обезболивания в условиях поликлиники значительно выше, чем в
стационаре
Местное обезболивание
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей
операционного поля без выключения сознания больного, когда
воздействие осуществляется на периферические механизмы
восприятия и проведения болевого раздражения путем блокады
нервных волокон. Из-за относительной простоты выполняемых
манипуляций и значительной достигаемой эффективности она
является ведущим способом обезболивания в стоматологии.
Подразделяется на инфильтрационную, проводниковую и
регионарную.
За последнее время произошли серьезные изменения в средствах и
методах обеспечения местной анестезии. Это коснулось буквально
всех компонентов - лекарственных форм и способов приготовления
местноанес-тезирующих растворов; конструкций шприцев и техники
работы с ними; конструкций, размеров игл и их упаковки, - а
также проблем обеспечения стерильности используемых растворов
и инструментов. Произошло обновление всей технологии местной
анестезии в стоматологии, включая появление новых и
совершенствование известных ранее способов обезболивания, что
не только создало дополнительные удобства, но и повысило
безопасность и упростило требования к стерильности условий
работы врача-стоматолога. Если прежний подход позволял
проводить местную анестезию только в стерильных хирургических
отделениях, то современная технология предоставляет
возможность применять ее на своих рабочих местах врачам любых
стоматологических специальностей.
Последнее обстоятельство оказало влияние на организацию работы
стоматологов различных специальностей и требования к уровню их
подготовки. Возможность самостоятельного проведения
обезболивания позволяет значительно сократить
непроизводительные затраты времени, улучшить качество и
радикальным образом повысить безопасность лечения, поскольку
пациент постоянно находится под наблюдением одного врача, а не
ходит по разным кабинетам. Для этого необходимо, чтобы
стоматологи любого профиля овладели современными технологиями
местной анестезии. Различные анестетики амидного ряда, а также
удобные и надежные инструменты для любого вида обезболивания
должны быть в полном комплекте и всегда готовы к
использованию, а врач должен владеть исчерпывающей информацией
о применяемых инструментах и средствах, включая и навыки
оказания неотложной медицинской помощи.
Использованы материалы из книги "Обезболивание
в условиях стоматологической клиники", Бизяев А.Ф.,Иванов
С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А., -М: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ,
2002.-144с.:ил.
Авторство пренадлежит сайту
www.zub.ru |
