Адекватное обезболивание, седоанальгезия, премедикация, восстановление в амбулаторных условиях и поликлинике

Исторические xроники и действительность

© 2002—2008 „Жемчуг"
Сделано в мастерской StepSily  D.G.

    Стоматологические манипуляции занимают одно из ведущих мест в генезе ятрогенного фобического невроза. Несмотря на то, что в последние годы произошли колоссальные перемены в технологии местного обезболивания, широко используется интралигаментарная анестезия, очень широк диапазон карпулированных анестетиков (ультракаин, септанест, ксилестезин и др.). Значительная часть пациентов, страдающих подобного рода расстройствами психики, претендуют на лечение зубов под общей анестезией.

Часто довольные пациенты после лечения зубов говорят: «Как хорошо, что наконец-то придумали лечить зубы под наркозом». Наиболее любознательные интересуются: «А когда это придумали?» Приходится отвечать, что лечить и удалять зубы под наркозом придумали довольно давно – в 1846 году.

При этом честь проведения первой в мире операции под наркозом принадлежит именно стоматологу - Томасу Мортону (1819-1868 гг). В популярной книге М.Х.Харта  «100 великих людей», где автор рассказывает о 100 людях, которые за всю историю оказали наибольшее влияние на жизнь человечества, Т.Мортон занимает 37 место.

    Итак, наркоз придумал стоматолог для обезболивания операций в амбулаторной стоматологии. Очень быстро хирурги всех специальностей во всем цивилизованном мире стали оперировать под наркозом. Россия была не исключением. Известно, что российские хирурги провели первые операции под наркозом через 6 месяцев после публикации  Томаса Мортона.

Операции в то время были технически довольно простыми (без наркоза невозможно провести сложное длительное хирургическое вмешательство), поэтому удаление зуба рассматривалось не как пустяк, а как вполне серьезное мероприятие, для обезболивания которого приглашался ассистент, который осуществлял наркоз. Вот уже и почти анестезист!

Шло время, в 1880 г. было открыто местнообезболивающее свойство кокаина, что положило начало местному и регионарному обезболиванию. Благодаря внедрению наркоза и местной анестезии, методов асептики и антисептики, переливания крови и кровезаменителей, «большая» хирургия сделала гигантский скачок вперед.

В начале 20 века в Европе и Северной Америке появились врачи, которые специализировались исключительно на проведении наркозов во время операций. Постепенно появилась новая медицинская специальность: «анестезиолог-реаниматолог».

На территории современной России в это время происходила Великая Октябрьская социалистическая революция, Гражданская война, индустриализация, коллективизация, уничтожение чуждых элементов и целых классов. Это было не лучшее время для медицины и особенно для обезболивания. Тем не менее, хирурги успешно оперировали и в России. Однако в нашей стране обезболивание развивалось, в основном, за счет совершенствования методов местной анестезии. Известны труды С.С.Юдина о спинальной (спинномозговой) анестезии. А.В.Вишневский довел технику обезболивания методом тугого ползучего инфильтрата раствором новокаина до совершенства. Даже сейчас за рубежом эту технику иногда называют «русский метод». Местная анестезия не требовала дорогого оборудования, кислородной подводки, специалистов анестезиологов. А вот для подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов не хватало ни времени, ни денег!

Даже при проведении наркоза  не прибегали к услугам анестезиолога. Его функцию чаще всего выполняла медсестра или не занятый в операции молодой врач-ординатор, совершенно не знакомый с этой специальностью. Они накладывали на лицо больного маску Эсмарха и капали эфир или хлороформ без точной дозировки, «на глаз». Такой наркоз был мучителен для хирурга и опасен для больного. Стадия возбуждения, при которой еще нельзя оперировать, зачастую сменялась терминальной стадией и заканчивалась смертью пациента. Хирурги нервничали, жизнь больного была в опасности, да и желающих посвятить себя полностью проблемам анестезиологии  и реаниматологии не увеличивалось.

Врачи предпочитали местную анестезию такому наркозу. Но даже выдающиеся хирурги не могли выполнять сложные операции без адекватного обезболивания и анестезиологической защиты пациента. Без качественного наркоза дальнейший прогресс хирургии был невозможен. А значит, наступала эра анестезиологии и реаниматологии.
Революционным событием в анестезиологии стало применение наркоза с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При этой методике стало возможным проводить операции любой длительности и сложности на органах брюшной полости и даже грудной клетки. Естественно, такие наркозы могли проводить только квалифицированные специалисты. В СССР появились врачи анестезиологи, отделения анестезиологии и реанимации. Советские хирурги стали проводить успешные операции на пищеводе, крупных артериях, легких, сердце.

Любой пациент, ложившийся на операционный стол твердо знал, что во время операции он будет спать, не во время не проснется и не будет испытывать боль. Но любой советский человек также твердо знал, что при лечении зубов он совершенно точно боль испытает, да еще какую!  Как же объяснить этот феномен? Легче было удалить зуб в условиях здравпункта на заводе или фабрике, так как это было на много менее мучительно и не так длительно Вот Вам и проблема «беззубости» в СССР.

Отчасти это можно объяснить тем, что в условиях бесплатной медицины услуги анестезиолога не могли быть предоставлены всем при проведении небольших хирургических вмешательств. «Большие» операции проводились под наркозом, а там, где в принципе можно терпеть, полагалось терпеть, например, искусственное прерывание беременности.

     Сейчас по желанию пациента любую, даже незначительную операцию можно провести под наркозом. Исключение составляет амбулаторная стоматология, то есть та область медицины, для которой и был изобретен наркоз в 1846 году. С нашей точки зрения, это происходит из-за разобщения врачей стоматологовс врачами анестезиологами. Трудовая деятельность поликлинических стоматологов протекает в стоматологических поликлиниках, а вся трудовая деятельность анестезиологов протекает в стационарах. Это приводит к тому, что анестезиологи не умеют проводить наркозы в амбулаторной стоматологии, а стоматологи не умеют лечить зубы под наркозом. (Мы предвидим бурю негодования со стороны врачей обеих специальностей, но от своих слов не отказываемся: нельзя хорошо делать то, что ты никогда в жизни не делал).

     От пациентов, которые активно ищут возможность пролечить зубы под общим обезболиванием, мы знаем, что в Москве (население 10 млн. человек) есть 5 мест, в Екатеринбурге (население более 1 млню650 человек) есть 2 лицензированные полклиники, где реально ежедневно лечат зубы под наркозом. Будет ли увеличиваться сеть клиник, где лечат и удаляют зубы под наркозом? Нам кажется это маловероятным по следующим причинам:
1. Анестезиологи и стоматологи по-прежнему разобщены.
2. С каждым годом усложняется процедура получения лицензии на право работы с наркотическими средствами и психотропными веществами.
3. Соблюдение новых правил работы с наркотическими средствами и психотропными веществами настолько мучительны и трудновыполнимы, что отпугивают руководителей медицинских центров уже на стадии их прочтения.
4. Наркоз дорого обходится: современное анестезиологическое оборудование, дорогой расходный материал, комната для хранения лекарств с охранной сигнализацией и ежемесячной платой за эту сигнализацию, отдельная комната отдыха пациента после наркоза и т.д.
5. Совершенствование местной анестезии как за счет овладения стоматологами методами местного обезболивания, так и за счет появления качественных препаратов и оборудования для местной анестезии в стоматологии.
6. Формирование у стоматологов новых принципов лечения зубов. Еще 15 лет назад в стоматологической поликлинике местную анестезию имел право делать только хирург при удалении зубов, а стоматологам-терапевтам даже не давали шприцев (одноразовые шприцы тогда были только в IV управлении), а сейчас любой терапевт имеет возможность проводить обезболивание с помощью карпульных шприцев. В учебниках по стоматологии конца 20-го века утверждалось, что после наложения мышьяка пациент не может ощущать боль, т.к. нерв умер. Кричат такие пациенты якобы не от боли, а от плохого воспитания. Сейчас все чаще стоматологи депульпируют зуб под местной анестезией за один прием без мышьяка. Улучшение техники местной анестезии и внедрение ее в практику стоматологов позволяют пациентам во многих случаях отказываться от общего обезболивания в пользу местного обезболивания.

Однако у общего обезболивания (наркоза) есть ряд преимуществ:

·  Экономия времени. Стоматология под наркозом позволяет вылечить и удалить все больные зубы за один сеанс.

·  Абсолютная безболезненность. Стоматология под наркозом имеет дело со спящим пациентом.

·  Отсутствует эмоциональное напряжение, так как пациент при лечении зубов под наркозом не ощущает запахов, не слышит шум бормашины, не видит медицинских инструментов и.т.д.

·  Стоматология под наркозом позволяет добиться отсутствия не только болевой, но и тактильной чувствительности, то есть пациент не ощущает вибрации, давления, сжатия и.т.д.

·  После лечения зубов под наркозом отсутствуют боль и парестезии в местах инъекций местного анестетика, так как местная анестезия не проводится.

·  После удаления зубов под наркозом существенно снижается риск развития альвеолитов (воспалительных осложнений).

·  Во время лечение зубов под наркозом вводятся препараты, снижающие образование слюны, что повышает качество лечения при постановке пломбы.

Хронология важнейших открытий в медицине, связанных с проблемами обезболивания 

1200 R. Lullius - впервые открыл эфир (и он открывался еще 4 раза)
1540 Парацельс - открытие обезболивающих свойств эфира
1591 E.M. Calzean была сожжена без обычного удушения перед казнью, в том числе и за то, что пыталась перенести родовую боль у женщины на собаку при помощи колдовства
1772 Английский химик J. Pristley - впервые открыл закись азота
1774 J. Pristley - открыл способ добывания кислорода
1796 Англичанин H. Davy, экспериментировал с закисью азота (пробовал ею дышать) и впервые высказал идею, что таким путем можно достичь врачебного обезболивания
1799 Davy назвал закись азота "веселящим газом"
1806 Serturner выделил морфий из неочищенного опия
1824-1828 Генри Хилл Хикмен (экспериментатор, пропагандист идей анестезии в Англии и Франции) - изучение обезболивающих свойств закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа, их влияние на органы и системы организма, а также заживление ран
1842 Long (американский хирург) - впервые применил эфирный наркоз при удалении зуба у больной Hobbis
1844 H. Wells (американский зубной врач) активно и с успехом продемонстрировал на себе анестезию закисью азота
1846 T. Morton (американский зубной врач) в Чарльстоне - публичная демонстрация эфирного наркоза при удалении зуба и при удалении сосудистой опухоли подчелюстной области в г. Бостон
1847 Simpson J.Y. - применение эфира при операции внутреннего поворота плода за ножку. Он же указал впервые на пять стадий эфирного наркоза (показания и противопоказания)
1847 Н.И. Пирогов - применил внутривенный наркоз эфиром
1847 Н.И. Пирогов - ректальный эфирный наркоз для обезболивания родов
1848 Г.А. Гивардовский - операция под бензиновым наркозом
1848 Н.И. Пирогов - исследования с целью поиска наиболее эффективного и безопасного метода наркоза, воздействие паров эфира, хлороформа, алкоголя при введении их в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт
1853 A.Wood - изобретение шприца для подкожных инъекций и иглы со скошенным концом
1853 Хлороформ применен Snow D. Для обезболивания родов у королевы Виктории
1863 Ассоциация дантистов в Лондоне под руководством Колтона широко применяла закись азота, хлороформ, диэтиловый эфир при стоматологических вмешательствах
1864 Von Baer - синтезирована барбитуровая кислота
1869 В "Московских ведомостях" впервые появилось объявление, в котором американский зубной врач Л. Бернардо-Беркмеер предлагал удаление зубов без чувства боли с помощью закиси азота
1879 Русский ученый В.К. Анрепп впервые с целью изучения анестезирующих и аппликационных свойств ввел себе под кожу кокаин
1880 Кликович С.К. впервые применил закись азота для обезболивания родов
1884 Австралиец K.Koller - аппликационная анестезия кокаином в офтальмологической практике
1885 Bock (Германия) - применил внутрипульпарную анестезию
1885 A. Woltler, H. Landerer, A. Witzel (Германия) - использовали инфильтрационную анестезию при лечении зубов
1891 Применен хлорэтил как местный анестетик
1899 A. Bier - открытие спинномозговой анестезии
1901 H. Braun (Германия) добавлен адреналин к местным анестетикам
1902 Н.П. Кравков - применение гедонала и начало внутривенного наркоза
1902 Морфин и скополамин применены для обезболивания родов
1903 Fischer и Von Mering применен веронал
1905 A. Eincyorn (Швеция) - синтез новокаина (прокаина)
1906 G. Fisher (Германия) - изобретен дентальный шприц
1906 A. Sicard F. Cathelin - описание каудальной (эпидуральной анестезии)
1909 W. Steckel - каудальный блок для анестезии родов
1910 Применена интубация трахеи у человека
1910 McKesson ввел в практику первый аппарат с изменяющимся потоком газа
1917 H.S. Cook (США) - дентальный шприц, включающий в себя цилиндрическую ампулу
1920 Guedel описал стадии анестезии
1923 А.В. Вишневский (СССР) - метод тугого ползучего инфильтрата
1923 Waters применил абсорберы СО2 у человека
1929 M.G. Marin (Мексика) клиническое использование для наркоза этилового спирта (алкогольный наркоз)
1932 H. Weese, W. Scharpff - синтезировали и применили для в/в анестезии барбитуровый препарат эвипан-натрий
1933 R.J. Minnitt сконструирован аппарат для вдыхания смеси закиси азота и воздуха
1934 Lundy и Waters применили тиопентал
1935 King выделен d-тубокурарин
1939 Применен петидин (промедол)
1940 М.М. Вейсбрем (СССР) применил торусальную анестезию в стоматологии
1942 H. Hingson - применение катетеризации эпидурального пространства для длительного обезболивания
1942 Griffith, Jonson - впервые во время операции применен аналог d-тубокурарина
1943 N. Lofgren (Швеция) - синтезировал лидокаин
1946 N. Lofgren - получен ксилокаин
1947 G. Bjorn (Швеция) - проведена электростимуляция зубов для оценки эффективности обезболивания
1947-1949 Синтезированы сукцинилхолин и дитилин
1953 R. Charonnat, P. Lechat, J. Chareton - обнаружили наркотические свойства у производного витамина В - хлортиазола. Эта находка привела к созданию препарата S.C.T.Z. - хлорметиазола, который поступил для клинических испытаний под названием геминеврин (дестраневрин, сомневрин)
1953 N. Lofgren - синтезировал прилокаин
1954-1955 G.D. Laubach, S.Y. P'an, H. Rudel в исследовательской лаборатории фирмы "Pfizer" синтезировали и передали для клинических испытаний новый в/в анестетик виадрил
1955 Впервые в клинике Мирфи (США) применен новый стероидный препарат для внутривенной анестезии предион
1955 Для обезболивания родов стал применяться трихлорэтилен
1956 Синтезирован фецикледина-гидрохлорид, прошел клинические испытания под название "сернил", а первое сообщение об этом препарате появилось в 1958 году
1956 Синтезирован галотан
1957 A.P. Ekenstam (США) синтезировал местные анестетики мепивикаин и бупивикаин
1957 Синтезирован метогекситон
1958 Исследовательской лабораторией бельгийской фирмы "Janssen Pharmaceutica" в г. Берсе были синтезированы и запатентованы сильнодействующий морфиноподобный анальгетик - фентанил и нейролептик - дегидробензперидол (дроперидол)
1958 R.B. Lindberg (США) применил безигольные инъекторы для местной анестезии
1959 I De Castro и P. Mundeller разработали и успешно применили метод нейролептанальгезии - новый метод внутривенной анестезии без барбитуратов
1960 В лаборатории H. Laborit и P. Huguenard (Франция) - открыты наркотические способности оксибутирата натрия и впервые применен в клинике натрия оксибутират (ГОМК)
1960 Stemdach и Reeder синтезировали и применили бензодиазепин (диазепам)
1961 Вошел в практику новый в/в анестетик эпонтол фирмы "Janssen Pharmaceutica"
1963 Фирма "F. Hoffmann-La Roche" начинает производит в инъекционной форме новый бензодиазепин валиум
1964 Клинически изучен и испытан Данди ультракороткий анестетик для внутривенного введения пропанидид (эпонтол, собревин)
1965 Синтезирован этомидат (гипномидат), пополнив арсенал средств для кратковременной и безопасной анестезии. В анестезиологии начал применяться с начала 70-х годов
1965 Синтезирован кетамин
1966 G. Corssen и E.F. Domino применили на практике новее средство для неингаляционной анестезии - кетамин
1970 Для обезболивания родов стал применяться метоксифлюран
1970 Применен энфлюран
1971 Фирма "Glaxo" синтезировала новый стероидный препарат СТ-1341, получивший название альтезин
1972 Неугомонный E. Janssen публикует первое сообщение об удачных испытаниях этомидата (гипномидата), созданного в его лабораториях в 1971 году
1973 G.A. Grow-Gate (Австралия) применил проводниковую мыщелковую анестезию нижних зубов
1974 J.E. Winther синтезировал местный анестетик артикаин
1975 A. Colombo (Италия) - шприц с мультипликатором для инъекции в плотные такни, кость, периодонт
1975 Фирма "F. Hoffmann-La Roche" синтезировала новый бензодиазепин флунитрозепам (рогипнол)
1976 Синтезирован пропофол (диприван) английским химическим концерном "ICI"
1977 Применен пропофол
1978 Синтезирован и применен водорастворимый короткодействующий новый бензодиазепин мидазолам
1980 J. Reese и T.S. Gray - на практике знаменитая концепция "наркотик-релаксант-анальгетик"
1981 Применен изофлюран
1982 Применен на практике бензодиазепин с качественно новыми свойствами дормикум
1983 M. Morgan концепция тотальной внутривенной анестезии (TIVA)
1987 Создание уникального антагониста бензодиазепинов фирмой "Рош" - анексат (флюмазенил)
1994 Приобретение компании "Синтекс" (США) - препараты торадол, напросин, апринакс, синтарс, селсепт
1996 Создание препарата позикор (антагониста кальция)
1996 Применен десфлюран
1999 Разрешен к клиническому применению аналог пропофола (рекофол) фирмы Leiras OY
     Завершая эту большую тему, посвященную обезболиванию и в том числе внутривенному,надо сказать о том, что история внутривенной общей анестезии - это череда взлетов и падений популярности тех или иных анестетиков при стремлении призводителей и клиницистов приблизиться в своих поисках к "идеальному анестетику". Исходя из своего большого опыта мы, как и  другие авторы(А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко и др.) считаем, что уход со сцены широкого применения того или иного анестетика(гипнотика, наркотика) не всегда определяется только симпатиями и антипатиями анестезиологов практиков, особенно в условиях поликлиник, он нес в себе определенный экономический заряд. Нередко производители сами принимали решения и снимали с производства анестетики, только исходя из представлений, которые могут быть суммированы отношением эффективность-экономическая целесообразность. Именно внутривенные наркотики пр оптимальном выборе предпочтительны для широкого использования в малой и амбулаторной хирургии. Именно такие методы хирургического обезболивания оказались полезными у лиц пожилого и старческого возраста с инволютивными нарушениями психики, дыхания и гемодинамики, глубокими расстройствами жизненно важных функций на почве внутренних кровотечений, воспалений различного характера, случайных травм. Пусть нынешний период развития анестезиологии является временем возрастающего проникновения в практику проводниковой и регионарной анестезии. Значение обще анестезии, это не убавляет. Сегодня, как и много лет назад, афористично звучат слова С.С. Юдина. В 1946 году по случаю 100-летия введения наркоза в хирургию он писал: "Благодеяние наркоза не поддается никакому реальному измерению или исчислению. Но каждый культурный человек не может не почувствовать душевной полноты от сознания этой блистательной победы над физической болью и благодарных чувств по адресу тех, кто своими трудами и мыслями дал человечеству этот бесценный клад, это ни с чем не сравнимое сокровище". Только постоянный интерес к постоянному потоку информации, понимания своего несовершенства, стремление проверить полученную другими информацию в своей повседневной практике, энтузиазм в постижении нового и одержимость могут совершенствовать анестезиологическую помощь больным. Причем осуществлять ее с максимальной пользой для них и минимальным вредом при достижении необходимых благоприятных условий для работы хирурга.
      И это не только наш опыт, но и многих представителей нашей очень трудной и ответственной профессии! 

     А это то, что иногда приходиться наблюдать при кратковременных путешествиях в далекие зарубежные страны, и чаще всего, этому просто не перестаешь удивляться!
  В этой торговой лавке можно найти все, что нужно для хирургии, ортопедии и т.д.

http://www.playcast.ru/?module=view&card=842053&code=1a40e9627725288fb05fe5cdb06fbae3b923283a

   А вот так без всякой анестезии, с соблюдением всех правил асептики и антисептики подготавливают зубы к дальнейшему протезированию с использованием драгоценных металлов.

    На следующем слайде "хирургическая стоматология" в чистом виде!Это уже не история, стоматологии и тем более наркоза. Единственным обезболивающим препаратом, служат различные варианта комбинаций из листьев коки. Это уже действительность наших дней, правда в других странах мира.