Чт, 18.04.2019, 17:24
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Амбулаторная анестезия

Каталог статей

Главная » Статьи » Мои статьи

Восстановление cознания во время наркоза?

Когда пациент подписывает информированное согласие на проведение операции и анестезии он имеет возможность обсудить с врачом все положительные и отрицательные стороны избранной тактики лечения и задать те вопросы, которые его беспокоят. Среди этих вопросов, опасение «присутствовать» на операции, помнить о том, что происходило в операционной, испытывать боль вызывают максимальную тревогу и беспокойство у большинства пациентов. Ответ на эти вопросы может быть различным.

Некоторые операции могут быть выполнены в условиях местного обезболивания или регионарной блокады. В этом случае в течение всей операции пациент не должен чувствовать никакой боли, но остается в сознании, он слышит и видит то, что происходит в операционной, может своевременно сказать о появлении каких-либо неприятных ощущений и получить соответствующую помощь, т.е. в определенной степени контролирует ситуацию. Конечно, эффект «присутствия» на собственной операции несет дополнительную психологическую нагрузку, которая может быть опасна для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы. Такая нагрузка может быть опасна и для эмоционально лабильных людей, испытывающих выраженную тревогу и страх перед операцией. В этом случае, местная или регионарная анестезия может быть дополнена поверхностной седацией, когда пациенту дополнительно вводят препараты, обладающие противотревожным, успокаивающим или легким снотворным действием. Поверхностная седация обеспечивает больному состояние эмоционального комфорта, он может дремать, спать, может проснуться во время операции, но такое пробуждение не останется незамеченным, поскольку у больного сохраняется возможность разговаривать и двигаться. Часть пациентов может помнить о том, что происходило в операционной, но эти воспоминания в подавляющем большинстве случаев не обладают стрессорным эффектом. Применение местной или регионарной анестезии в комбинации с поверхностной седацией в настоящее время считается оптимальным методом анестезиологического обеспечения большинства оперативных вмешательств в офтальмохирургии, травматологии и ортопедии, при операциях на поверхности тела и некоторых вмешательствах на органах малого таза.

Вместе с тем, существует очень большое число оперативных вмешательств и травматичных манипуляций, которые могут быть выполнены только в условиях общей анестезии. Общая анестезия предполагает обязательное угнетение сознания пациента, который в этом случае в течение всей операции находится в состоянии медикаментозного сна, просыпается только после окончания оперативного вмешательства и не помнит ничего из того, что происходило с ним в этот период. Примерно такой ответ на вопрос о возможном сохранении сознания во время операции может получить пациент, которому планируется проведение общей анестезии. В подавляющем большинстве случаев это категоричное заключение врача будет соответствовать действительности. Но не всегда. К сожалению, до настоящего времени у каждого больного, оперируемого в условиях общей анестезии, существует риск проснуться во время операции, при этом такое пробуждение может оказаться незамеченным анестезиологом. Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, которое хоть и не несет непосредственной угрозы жизни человека, но может вызвать серьезные психологические проблемы, существенно изменяющие качество последующей жизни пациента.

В ноябре 2004 года в газете «Вашингтон Пост» было опубликовано интервью С.Вильямса, пациента одного из кардиохирургических стационаров США, в котором он рассказал о своих воспоминаниях об операции, выполненной два года назад. Вильямс неоднократно просыпался во время операции, слышал шум пилы, рассекающей грудину, рассуждения хирурга о плохом состоянии сердца и высокой вероятности смертельного исхода, чувствовал жгучую боль от разрядов дефибриллятора. «Самым худшим, - вспоминал С.Уильямс, - была моя беспомощность, отсутствие возможности сообщить врачам о том, что я не сплю». Он не мог ничего сказать, так как в трахею была установлена интубационная трубка для обеспечения дыхания, он не мог пошевелить пальцами или открыть глаза, потому что ему были введены миорелаксанты – препараты, блокирующие мышечную активность. «Мне было очень тяжело… Казалось, что я присутствую на собственных похоронах».

Этот случай является далеко не единственным опубликованным примером интранаркозного пробуждения, т.е. неконтролируемого и незамеченного врачами восстановления сознания у пациента во время выполнения операции в условиях общей анестезии. Частота интранаркозного пробуждения составляет менее 1%, однако она может быть значительно выше, достигая 2 – 10% и более, при некоторых видах операций, например, при экстренном кесаревом сечении, при оказании хирургической помощи пострадавшим с политравмой, а также в кардиохирургии. В результате каждый год, только в США, это осложнение развивается примерно у 20 000 – 40 000 больных хирургического профиля. Примерно у каждого третьего из этих пациентов такое восстановление сознания сопровождается болевыми ощущениями, у остальных боли нет, но возникает чувство дискомфорта, страха и даже паники. Более того, половина пациентов из этой группы не может вспомнить непосредственно после операции о том, что у них был эпизод восстановления сознания. Такие воспоминания могут появиться позже или не появиться совсем, однако и в этом случае их влияние на здоровье пациента, сроки его послеоперационного лечения, медицинской и социальной реабилитации может быть достаточно велико. У таких пациентов сохраняется тревожность, страх перед анестезией и операцией, ночные кошмары, длительные депрессии и другие психосоматические признаки синдрома посттравматического стресса, требующие специализированной лечения.

Следует отметить, что проблема интранаркозного пробуждения известна давно, ей были посвящены многочисленные научные исследования, конференции, монографии, статьи. Но лишь в последние годы, когда эта проблема стала обсуждаться в средствах массовой информации, когда к ее решению подключились государственные и общественные организации, в том числе и объединяющие пациентов, переживших это осложнение, появились первые реальные успехи и достижения, внедрение которых в клиническую практику позволило существенно, в тысячи раз, снизить вероятность интранаркозного восстановления сознания. Большинство из предлагаемых способов профилактики этого осложнения доступны и в отечественных стационарах, но в повседневной практике используются только в некоторых ведущих медицинских центрах. Более широкое их применение в определенной степени зависит и о того, насколько эти методы будут востребованы пациентами и страховыми компаниями.

Способы профилактики основаны на современных представлениях о механизмах развития этого осложнения.

Причины интранаркозного пробуждения.

иск неконтролируемого пробуждения пациента во время операции зависит от многих факторов. Например, восстановление сознания может произойти в случае сбоя в работе наркозно-дыхательной аппаратуры. Однако вклад этого фактора в общую частоту интранаркозного пробуждения не превышает 2,5%. Более значимым являются общее состояние пациента, характер его основного и сопутствующих заболеваний, а также особенности используемого метода анестезии и возможность применения специальной аппаратуры, обеспечивающий мониторинг за состоянием больного во время анестезии.

1. Общее состояние пациента.

Вероятность интранаркозного пробуждения тем выше, чем более тяжелым является исходное состояние пациента. Большинство анестетиков имеют побочные эффекты, и частота их появления зависит от дозы анестетика и тяжести состояния больного. Поэтому во время общей анестезии врач анестезиолог, используя свой опыт и данные наблюдения за пульсом, артериальным давлением и другими показателями стремиться выбрать такую глубину анестезии, чтобы пациент не просыпался, а вероятность побочных эффектов была минимальна. Соответственно, у тяжелобольных, из-за повышенного риска нарушений кровообращения и дыхания врач иногда не может использовать необходимую для гарантированного устранения сознания дозу препаратов.

Риск интранаркозного пробуждения может быть повышенным у пациентов, длительно принимающих препараты, воздействующие на головной мозг, например, снотворные средства, алкоголь, наркотики и некоторые другие лекарственные средства. В такой ситуации может потребоваться большая, чем обычно, доза анестетика и определить ее при составлении плана общей анестезии бывает довольно сложно. В любом случае, очень важно, при беседе с врачом до операции рассказать ему обо всех фактах длительного приема лекарственных средств.

Вероятность интранаркозного пробуждения несколько выше у пациентов, ранее переживших это осложнение. Об этом факте тоже необходимо рассказать врачу, в этом случае он может изменить план анестезии или использовать специальные мониторы, позволяющие более точно определить глубину угнетения сознания во время наркоза. Более того, совместное и продуктивное обсуждение с врачом факта восстановления сознания во время наркоза, поиск причин развития этого осложнения существенно уменьшает не только риск повторного развития таких эпизодов, но и интенсивность послеоперационного стресса.

2. Выбор средств общей анестезии.

Частота случаев интранаркозного пробуждения безусловно зависит от вида общей анестезии. Наиболее высока вероятность этого осложнения при проведении анестезии кетамином (27 – 31%), при нейролептанальгезии (11- 13%), при использовании закиси азота (4 – 25%). К сожалению, именно с помощью этих анестетиков до настоящего времени в нашей стране проводится подавляющее большинство анестезий. Между тем, современные средства для общей анестезии существенно снижают риск этого, как, в прочем, и других интра- и послеоперационных осложнений. Так при проведении тотальной внутривенной анестезии на основе мидазолама или пропофола в комбинации с фентанилом частота интранаркозного пробуждения составляет 0,9 – 1,5%, а при использовании таких ингаляционных анестетиков, как изофлуран или севофлуран, не превышает 0,2 – 0,5%. Возможность применения этих препаратов следует обсудить при беседе с врачом.

3. Мониторинг глубины анестезии.

Состояние пациента, методика проведения общей анестезии имеют важное значение в механизмах интранаркозного пробуждения, однако ключевую роль играет отсутствие у анестезиолога объективной информации о степени угнетения сознания на каждом из этапов операции. При современных комбинированных методиках анестезии своевременно обнаружить клинические признаки пробуждения больного сложно, а контролируемые в этот период показатели газообмена и кровообращения, изменения которых и служат обычно основой для дозировки анестетиков, далеко не всегда отражают реальный уровень угнетения сознания. Для решения этой задачи предложены специальные мониторы, которые в реальном масштабе времени обеспечивают регистрацию сигналов электроэнцефалограммы пациента, автоматическую обработку ее элементов и преобразование полученных данных в число, появляющееся на экране монитора. Это число – «индекс» отражает степень медикаментозного угнетения функциональной активности головного мозга и, соответственно, сознания пациента. Существуют различные методики мониторинга спонтанной или вызванной биолектрической активности мозга, среди которых наиболее распространенным в клинической практике является мониторинг «биспектрального индекса» или BIS- мониторинг. Предложенный в начале 90-х годов этот метод быстро приобрел популярность и в настоящее время применяется уже в 160 странах. Более 3 миллионов общих анестезий ежегодно проводится с BIS - контролем, в США BIS – мониторами оснащены около 30% всех операционных и более 60% палат интенсивной терапии. Величина биспектрального индекса линейно соответствует уровню угнетения сознания пациента, при этом значение 100 – соответствует ясному сознанию, 60 – 80 – поверхностному сну, а для проведения общей анестезии оптимальным считается значение BIS - индекса в пределах 60 – 40. В этом случае вероятность незамеченного восстановления сознания пациента снижается в тысячи раз и составляет не более 0,002 %.

Важно подчеркнуть, что BIS- мониторинг уменьшает частоту не только необоснованно поверхностной, но и чрезмерно глубокой анестезии. Он обеспечивает возможность более рационально с учетом индивидуальных особенностей больного подбирать дозу анестетиков, ускорить процесс пробуждения больного после окончания оперативного вмешательства, уменьшить продолжительность пребывания в палате пробуждения и длительность лечения в палатах реанимации. Положительный длительный опыт применения BIS-мониторинга есть и в отечественных стационарах. Таким образом, интранаркозное восстановление сознания безусловно представляет серьезное осложнение общей анестезии, о возможности развития которого должен знать каждый пациент. Конечно, эти знания нужны пациенту не для того, что стать причиной отказа от необходимого лечения, а для обсуждения этой проблемы с врачом и определения возможности применения таких методов лечения и мониторинга, которые обеспечивают более качественную, комфортную и безопасную анестезиологическую помощь.
 

 

 


Источник: http://«АТЕС МЕДИКА софт» Российский Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова
Категория: Мои статьи | Добавил: totalanest (22.04.2008) | Автор: М.Н.Замятин
Просмотров: 19943 | Комментарии: 10 | Рейтинг: 4.9/11 |
Всего комментариев: 10
10 Анна  
Пришла в себя во время нефрадреналэктомии (удаляли почку и надпочечник, экстренно). Абсолютная беспомощность, при этом четкое и ясное сознание. Самое трудное было перестать сопротивляться аппарату ИВЛ и отказаться самой контролировать дыхание. Не знаю, как, но мне удалось полностью положиться на аппарат. В горле-трубка, естественно. Боль чувствовала, но, слава богу, не очень сильную. С момента операции прошло почти три года, итог--расшатанная психика, ночные кошмары, ипохондрия, вечный страх. За это время из, в общем-то, жизнерадостного человека превратилась в унылую зануду. Друзья стараются встречаться со мной пореже. Но самое ужасное--на днях предстоит еще одна операция, меня уже трясет; состояние--ужасное, страх кошмарный, что это все со мной повторится. Не знаю, что делать.

9 vladimir  
2005 году мы жили на первом этаже 4 -этажки, как то у меня сильно заболела голова с нистого нисчего и появилась сильная сонливость,
я сказал жене что иду спать в одну из комнат и что бы никто мне не мешал, так как болит голова сильно...
Была зима, часов 6 , были уже темно, я закрыл дверь в комнате и лёг спать...буквально через 10 секунд уже спал..такое было в первый раз..что так быстро уснул..и сразу глубоким сном..незнаю, почему я проснулся или от чего ?, но когда я проснулся, то посмотрел назад через левое плечо к стене...там я увидел серебристый придмет, похож на клюжку из игры в гольф, рукоятка выходила с низу, а похоже что то на загиб этой клюжки был наставлен на меня, было полноолуние, я отчетлево видел этот придмет, также видел тень от этого придмета:..луна святила хорошо..чуствовалась сильная усталость и сонливость, но я был в сознании..что пришло в голову сразу, дотянутся до этого придмета рукой и потрогать его, он был от меня в см. так 40...но не смог, так как в голове было отчётлево: незнаешь, не трогай...
ятут же опять вырубился в сон, незнаю сколько прошло времени, думаю мин. 30...я проснулся, опят повернулся, этой вещи уже не было, голова не болела, спать обсолютно не хотелось..испугался, вскочил, влючил свет, заглинул под койку: ничего нет, выбежал из комнаты как ошпаренный, позвал жену, рассказал...она немного тоже напугалась...
после этого где то недели 2 чувствовал себя как будето заново родился, движения лёгкие, мысли чистые, в голове спокойствие...
никогда не видел такого, но видел этот придмет очень отчётливо, вот что это было ? сразу скажу шезофренией не страдаю, медикоменты не принимаю..

Помогите, скажите что это было ?

8 елена  
я проснулась, когда мне аппендицит вырезали, почувствовала, как его отрезали, как меня зашивали...не могла пошевелиться, хотелось вдохнуть, но во рту трубка была. когда заканчивали зашивать-смогла пальцем пошевелить...а второй раз у меня была замершая беременность и мне делали чистку, понимала, что происходит, как будто душу вынимали. страшно

7 Алена  
У меня было кесарево. И я все чувствовала. Это невозможно передать словами. Орешь в своем сознании, задыхаешься от боли . Когда меня резали мне было жутко-жутко больно. Как будто я не была под наркозом. До сих пор помню эту глубокую боль от лезвия, поражающую всю меня. А потом доставали ребенка. И я чувствовала как все внутренние органы во мне сотрясаются, бьются одно об другое. Потом крик ребенка. И все пропало. Первые сутки от наркоза не могла отойти. Через сутки проснулась, но сразу не вспомнила ...Вспомнила на день третий и то, сейчас, вспоминая весь ужас, не понимаю, почему не сказала об этом врачу.Второго рожать не буду, так как больше под наркоз не смогу лечь, морально не смогу себя заставить...

6 Крис  
Спасибо за статью, о проблемах нужно писать - нельзя скрывать такие вещи, потому как за частую в самих больницах не охотно говорят о проблемах и отвечают на вопросы о возможных последствиях методов анестезии и лечения в целом - какая то информационная блокада со стороны врачей.

5 Денис  
Мне было 14 лет, когда мне делали ортопедическую операцию. И я проснулся во время нее! Мне было не пошевелиться совершенно, не подать звукового сигнала, даже не пустить слезу! Боли были адские и они нарастали с каждой секундой, я слышал что говорили врачи! Но очень боялся, что не выдержу боли!
А потом опять отрубился, но перед этим кто то сказал:"Смотрите он опять проснулся"!

С операционной меня везли со слезами!

Так что это правда!


4 Оля  
Долго не понимала своего пробуждения когда делали операцию, я собственно проснулась ещё до начала процесса, но после введения наркоза. Вообщем всё обошлось кошмаром в моём сознании. Но я ничего не почувствовала.

3 moakimov  
moakimov@yandex.ru

2 moakimov  
Скажите пж, с недавнего времени я начал замечать, что прихожу в сознание во время сна, при этом слышу как тикает стрелка на часах, даже вижу как ветер за окном качает фонарь. Но нахожусь настолько в глубоком сне, я почти парализован, что не могу не пошевелить пальцем, не могу даже подвигать губами, не могу открыть глаза, ощущение самого страшного кошмара. Когда ты осозноешь что твое сердце бъется само по себе и диафрагма подчиняется врожденным рефлексам это самое страшное что со мной когда либо было. Паника - единственное что заставляет меня изо всех сил изменить частоту дыхания, затем сердцебиения, затем я начинаю открывать глаза причем понимаю что мне доступен лишь не большой угол зрения потомучто зрачек закатился. Окружающие меня предметы меня пугают. Я ощущаю себя посоторонним в комнате где кроме меня никого нет. Потом с нечеловеческими усилиями пытаюсь двигать рукой, такое ощущение что она затекла и весит 100 кг. После первых движений, я постепенно прихожу в норму и вновь начинаю контролировать свое тело. И все же 2 минуты таких пыток кажуться мне 2-мя часами. Я боюсь спать. Мне кажется я переживаю состояние комы, клинической смерти, может я схожу с ума? Как мне от этого избавиться? Пж помогите, посоветуйте что это такое.. Я образованный человек и верю только своим ощущениям и научным доказательствам, уверен что существует научное объяснение этому явлению, мне нужно его узнать чтобы избавиться от этих кошмаров..

1 максим  
спасибо за статью,очень интересно

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
RSS

Категории каталога

Мои статьи [6]

Форма входа

Поиск

Друзья сайта

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Наш опрос

Нуждается ли проведенный наркоз в оценке?
Всего ответов: 24