По данным некоторых авторов [С.Ф. Грицук, А.П. Шафранский] до 46%, а по нашим данным до 52% больных перед стоматологическим вмешательством испытываю значительные стрессовые нагрузки. И соответственно нуждаются в тех или иных методах медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса. У 29% женщин эмоциональный стресс существенно изменяет физиологические и биохимические процессы, и как следствие, возникают психогенные реакции и осложнения, мешающие лечению.
    У 15% отмечена тенденция к тахикардии, склонность к гипотензии, гипогликемии, тиреотоксическому кризу и надпочечниковой недостаточности. Наибольшее количество осложнений отмечено в самом начале лечения или сразу после его окончания.
    Традиционным антиноцицептивным компонентом для комбинации с Диприваном и Дормикумом является мощный анальгетик центрального действия - фентанил. Но он, как и Диприван, является ваготропным агентом, поэтому ваготонические реакции, у этого контингента больных при их сочетанном использовании наиболее выражены.
    Работы Vuyk [Vuyk J.:TCI - 1998] свидетельствуют о значительной интерференции Диприван и применяемых анальгетиков. Диприван изменяет метаболизм опиоидов с увеличение концентрации их в плазме.
    В наших предыдущих публикациях, как и другие авторы [Бунятян А.А., Мизиков В.М и др., Китиашвили И.З., Козлов И.А., Маркин С.М., Осипова Н.А.], показали, что выгодно сочетать Диприван с малыми дозами кетамина (0,5-0,75 мг/кг). Целесообразность включения в схему ТВА кетамина в микродозах в настоящее время обоснована [Twerskoy M., Oz J., Isakson A. et al.]. Это способствует инактивации рецепторов возбуждающих аминокислот на сегментарном уровне, ответственных за перевозбуждение ноцицептивной системы на фоне операционного стресса и снижает опиоидную нагрузку. Мы в своей практике кетамин используем в микродозах, начиная с этапа индукции, причем он прекрасно сочетается со всеми компонентами современной ТВА потенцируя ее эффект. Что ведет к уменьшению дозировок традиционных компонентов.
    Однако наблюдаем и недостатки кардиостимулирующий эффект, депрессия сознания в посленаркозном периоде и др. Поэтому поиск способов, обеспечивающих эффективную нейровегетативную и гемодинамическую стабильность, уменьшения депрессии в посленаркозном периоде, остается актуальным.
    В этом отношении привлекают к себе внимание антагонисты кальция (АК), которые оказывают отчетливое гемодинамическое действие и широко используются в кардиологической практике при коронарной недостаточности, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии [Ахмедханов С.Ш., Померанцев В.П., Васюк Ю.А. и др., Carmeliet E., Lessen I et al], при цереброваскулярной недостаточности [Буцев Е.М., Савков В.С. и др.]. С этой целью мы использовали Финоптин фирмы "Orion Corporation" (Финляндия) у 17 женщин и у 24 - Изоптин фирмы "Knoll AG" (Германия) в/в капельно в дозе 0,075+-0,01 мг/ (кг · ч). Средняя масса 73, 4 кг, в физическом состоянии ASA ?-??.
    Таким образом при поликомпонентной ТВА на основе Дипривана и Дормикума с присутствием мини доз кетамина АК Финоптин и Изоптин способствует усилению гипнотического компонента. В посленаркозном периоде это эффект пролонгируется фентанилом. Вместе с тем при дополнении анестезии Финоптином активность нервной деятельности в постнаркозном периоде восстанавливается более интенсивно, чем без использования АК, а через 25-30 мин восстанавливается полностью.
    Полученные результаты можно объяснить возодилатирующим воздействием Финоптина на сосуды головного мозга, увеличение кровотока в печени [McCall D., Walsh., Fronlich E.D. et al.] и, как следствие, усилением метаболизма. При поликомпонентной ТВА с блокаторами кальциевых каналов показатели гемодинамики на всех этапах исследования оставались без существенных изменений, стимулирующий сердечно-сосудистую систему эффект кетамина нивелировался. АК способствуют изменению нейротрансмиссии, усилению блокады ноцицептивной проводимости и действия наркотиков [Beneder G., Szikstzay M., Bormann B.V., Boldt I., Sturm G et al.], вазодилатации, снижению периферического сосудистого сопротивления и АД, замедлению внутрисердечной проводимости.
    Низкая эффективность нейролептиков дроперидола используемого нами в качестве премедикации, а также сульпирида (эглонил, догматил), объясняется тем обстоятельством, что у перечисленных выше препаратов, за исключением Тиапридала (тиаприда) в механизме действия преобладает нейролептический компонент, а не антипсихотичекий.
    У 27 женщин в коиндукцию мы использовали Тиапридал (тиаприд DCI хлоралгидрат) фирмы "Laboratories Synthelabo Synthelabo Group" (Франция) атипичный нейролептик бензамидной группы. Специфичность его действия в том, что избирательно блокируя D2 - дофаминовые рецепторы, он обладает двухфазным действием, т.е. стимулирующим растормаживающим эффектом в малых и средних дозах и определенным транквилизирующим действием в больших. В отличие от классических нейролептиков Тиаприд практически не вызывает экстрапирамидных побочных расстройств. Этот нейролептик бензамидной группы обладает умеренно выраженной анальгетической активностью, хорошо сочетается с бензодиазепинами, транквилизаторами, клофелином и другими болеутоляющими средствами. Более обнадеживающие результаты мы получили при использовании Тиапридала в индукцию в дозе 1-1,2 мг/кг, это дает умеренный антисеротониновый эффект в сочетании с антигаллюциногенным, тимоаналептическим и умеренным стимулирующим действием.
    Учитывая то, то для preemptive analgesia, которой в настоящее время уделяется все больше внимания, мы использовали в премедикацию НПВС Торадол (кеторолака трометамин) 0,5 мг/кг в/м за 45 мин. до начала вмешательства. Используя дифференцированно ингибиторы простогландинов (Торадол фирмы "Roche" - Швейцария) и блокаторы D2 дофаминовых рецепторов (Тиапридал фирмы "Lab. Synt. Synthelabo Gr." - Франция) достигается нужный баланс, и необходимый уровень защиты от операционной травмы (табл. 1 и 2).
    С целью стабилизации корковой нейротрансмиссии и более ранней реадаптации наряду с известными нейрометаболическими стимуляторами (ноотропил, инстенон и др.) у 12 женщин мы использовали Гептрал фирмы "Knoll AG" (Германия) препарат содержащий активное вещество адемитеонин 1,4-бутандисульфонат (SD-4).
    Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) - биологическое вещество, встречающееся во всех тканях и жидких средах организма. Его молекула включена в большинство биологических реакций и как донор метиловой группы (трансметилирование), и как предшественник физиологических тиоловых соединений (цистеин, таурин, глютатион. СоА и т.д.) (транссульфурирование).
    Мы использовали основные направления действия Адеметионина:
    - детоксицирующее
    - антиоксидантное
    - регенерирующее (доказано для гепатоцитов и для нейронов головного мозга)
    - антидепрессивное
    Биодоступность препарата при в/в введении более 98%, период полувыведения составляет около 90 мин и не меняется при повторном введении. Хорошо выводится почками.
    Мы начинали применять его к моменту окончания анестезиологического пособия, наряду с традиционными средствами психотропной медикации, в/в капельно 400мг адеметионина - Гептрала в 200 мл 5% раствора декстрозы (табл. 2).
    Восстановление сознания после окончания вмешательства происходило в среднем в этой группе больных через 1,2-1,5 мин, речевого контакта через 2,2 мин, координации движений (пальце-носовая проба) через 3,5 мин. Это позволяло передавать пациенток сопровождающему считая их полностью адекватными и стабилизированными через 25-30 мин.
    Этот метод современной TIVA с участием нетрадиционных компонентов как корректоров с самостоятельным дыханием пациентов, хорошо оценивается ими, способными к самообслуживанию через 45-60 мин. При его использовании достигается максимально быстрый оборот стоматологического кресла. Стоимость этого метода анестезии невелика, т.к. расход Дипривана не превышал 200 мг/ч. Метод вносит существенную коррекцию в систему гомеостаза как в раннем наркозном, так и постнаркозном периодах. Он выгоден не только с точки зрения фармакоэкономики, не требует применения специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и тем более дорогостоящего содержания в палате интенсивной терапии.
    Сейчас многими фирмами ведутся работы по созданию комплексных систем инфузии ряда препаратов по целевой концентрации - возможно в скором будущем туда войдут и нетрадиционные компоненты как корректоры современной ТВА. Все это свидетельствует о перспективности работы в этом направлении.

    Таблица 1. Оптимизированная схема TIVA c самостоятельным дыханием пациента
    Preemptive analgesia за 45 мин. до вмешательства
    Торадол или Кеторолак 30 мг в/м или Кетопрофен 75 мг в/м

Компоненты TIVA	Индукция (мг/кг)	Вся анестезия (мг/кг*ч)
Дормикум	0,17	0,065
Диприван	0,87	2,28
Фентанил	0,0014	0,0017
Кетамин	0,27	0,78

    Таблица 2. Схема TIVA с нетрадиционными компонентами как корректорами и самостоятельным дыханием пациента
    Профилактическая анальгезия за 45 мин до вмешательства
    Торадол или Кеторолака трометамин 30 мг/кг в/м или Кетопрофен 50 мг в/м

Компоненты TIVA	Индукция (мг/кг)	Вся анестезия (мг/кг*ч)
Дормикум	0,15	0,05
Диприван	1,2 - 1,7 мг/мин	2,12
Фентанил	0,0012	0,0015
Кетамин	0,17	0,54
Финоптин (Изоптин)	-	0,075
Тиапридал (Тиаприд)	0,75	1,2
Гептрал (Адемитеонин)	-	0,11

      Резюме
    Разработанный метод ТВА с использованием в качестве гипнотического компонента Дипривана и поддерживаемый нетрадиционными компонентами, имеет преимущество перед ранее описанными в литературе.
    Наряду с хорошим качеством и управляемостью анестезии он характеризуется менее выраженным вагальным действием, обеспечивает устойчивую нейровегетативную и гемодинамическую стабильность во время амбулаторных вмешательств у пациентов требующих коррекции психоэмоционального статуса.
    Этот метод ТВА в виду использования малых доз всех патогенетически обоснованных компонентов центральной и периферической анальгезии, используемых по принципу preemptive analgesia , безопасен и лишен токсичности.
    Клиническая и экономическая целесообразность, комфортность для пациента, коррекция гомеостаза, ранняя посленаркозная реадаптация - основные составляющие современной схемы ТВА с нетрадиционными компонентами.