Когда пациент подписывает информированное согласие на проведение операции и анестезии он имеет возможность обсудить с врачом все положительные и отрицательные стороны избранной тактики лечения и задать те вопросы, которые его беспокоят. Среди этих вопросов, опасение «присутствовать» на операции, помнить о том, что происходило в операционной, испытывать боль вызывают максимальную тревогу и беспокойство у большинства пациентов. Ответ на эти вопросы может быть различным.

Некоторые операции могут быть выполнены в условиях местного обезболивания или регионарной блокады. В этом случае в течение всей операции пациент не должен чувствовать никакой боли, но остается в сознании, он слышит и видит то, что происходит в операционной, может своевременно сказать о появлении каких-либо неприятных ощущений и получить соответствующую помощь, т.е. в определенной степени контролирует ситуацию. Конечно, эффект «присутствия» на собственной операции несет дополнительную психологическую нагрузку, которая может быть опасна для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы. Такая нагрузка может быть опасна и для эмоционально лабильных людей, испытывающих выраженную тревогу и страх перед операцией. В этом случае, местная или регионарная анестезия может быть дополнена поверхностной седацией, когда пациенту дополнительно вводят препараты, обладающие противотревожным, успокаивающим или легким снотворным действием. Поверхностная седация обеспечивает больному состояние эмоционального комфорта, он может дремать, спать, может проснуться во время операции, но такое пробуждение не останется незамеченным, поскольку у больного сохраняется возможность разговаривать и двигаться. Часть пациентов может помнить о том, что происходило в операционной, но эти воспоминания в подавляющем большинстве случаев не обладают стрессорным эффектом. Применение местной или регионарной анестезии в комбинации с поверхностной седацией в настоящее время считается оптимальным методом анестезиологического обеспечения большинства оперативных вмешательств в офтальмохирургии, травматологии и ортопедии, при операциях на поверхности тела и некоторых вмешательствах на органах малого таза.

Вместе с тем, существует очень большое число оперативных вмешательств и травматичных манипуляций, которые могут быть выполнены только в условиях общей анестезии. Общая анестезия предполагает обязательное угнетение сознания пациента, который в этом случае в течение всей операции находится в состоянии медикаментозного сна, просыпается только после окончания оперативного вмешательства и не помнит ничего из того, что происходило с ним в этот период. Примерно такой ответ на вопрос о возможном сохранении сознания во время операции может получить пациент, которому планируется проведение общей анестезии. В подавляющем большинстве случаев это категоричное заключение врача будет соответствовать действительности. Но не всегда. К сожалению, до настоящего времени у каждого больного, оперируемого в условиях общей анестезии, существует риск проснуться во время операции, при этом такое пробуждение может оказаться незамеченным анестезиологом. Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, которое хоть и не несет непосредственной угрозы жизни человека, но может вызвать серьезные психологические проблемы, существенно изменяющие качество последующей жизни пациента.

В ноябре 2004 года в газете «Вашингтон Пост» было опубликовано интервью С.Вильямса, пациента одного из кардиохирургических стационаров США, в котором он рассказал о своих воспоминаниях об операции, выполненной два года назад. Вильямс неоднократно просыпался во время операции, слышал шум пилы, рассекающей грудину, рассуждения хирурга о плохом состоянии сердца и высокой вероятности смертельного исхода, чувствовал жгучую боль от разрядов дефибриллятора. «Самым худшим, - вспоминал С.Уильямс, - была моя беспомощность, отсутствие возможности сообщить врачам о том, что я не сплю». Он не мог ничего сказать, так как в трахею была установлена интубационная трубка для обеспечения дыхания, он не мог пошевелить пальцами или открыть глаза, потому что ему были введены миорелаксанты – препараты, блокирующие мышечную активность. «Мне было очень тяжело… Казалось, что я присутствую на собственных похоронах».

Этот случай является далеко не единственным опубликованным примером интранаркозного пробуждения, т.е. неконтролируемого и незамеченного врачами восстановления сознания у пациента во время выполнения операции в условиях общей анестезии. Частота интранаркозного пробуждения составляет менее 1%, однако она может быть значительно выше, достигая 2 – 10% и более, при некоторых видах операций, например, при экстренном кесаревом сечении, при оказании хирургической помощи пострадавшим с политравмой, а также в кардиохирургии. В результате каждый год, только в США, это осложнение развивается примерно у 20 000 – 40 000 больных хирургического профиля. Примерно у каждого третьего из этих пациентов такое восстановление сознания сопровождается болевыми ощущениями, у остальных боли нет, но возникает чувство дискомфорта, страха и даже паники. Более того, половина пациентов из этой группы не может вспомнить непосредственно после операции о том, что у них был эпизод восстановления сознания. Такие воспоминания могут появиться позже или не появиться совсем, однако и в этом случае их влияние на здоровье пациента, сроки его послеоперационного лечения, медицинской и социальной реабилитации может быть достаточно велико. У таких пациентов сохраняется тревожность, страх перед анестезией и операцией, ночные кошмары, длительные депрессии и другие психосоматические признаки синдрома посттравматического стресса, требующие специализированной лечения.

Следует отметить, что проблема интранаркозного пробуждения известна давно, ей были посвящены многочисленные научные исследования, конференции, монографии, статьи. Но лишь в последние годы, когда эта проблема стала обсуждаться в средствах массовой информации, когда к ее решению подключились государственные и общественные организации, в том числе и объединяющие пациентов, переживших это осложнение, появились первые реальные успехи и достижения, внедрение которых в клиническую практику позволило существенно, в тысячи раз, снизить вероятность интранаркозного восстановления сознания. Большинство из предлагаемых способов профилактики этого осложнения доступны и в отечественных стационарах, но в повседневной практике используются только в некоторых ведущих медицинских центрах. Более широкое их применение в определенной степени зависит и о того, насколько эти методы будут востребованы пациентами и страховыми компаниями.

Способы профилактики основаны на современных представлениях о механизмах развития этого осложнения.

Причины интранаркозного пробуждения.

иск неконтролируемого пробуждения пациента во время операции зависит от многих факторов. Например, восстановление сознания может произойти в случае сбоя в работе наркозно-дыхательной аппаратуры. Однако вклад этого фактора в общую частоту интранаркозного пробуждения не превышает 2,5%. Более значимым являются общее состояние пациента, характер его основного и сопутствующих заболеваний, а также особенности используемого метода анестезии и возможность применения специальной аппаратуры, обеспечивающий мониторинг за состоянием больного во время анестезии.

1. Общее состояние пациента.

Вероятность интранаркозного пробуждения тем выше, чем более тяжелым является исходное состояние пациента. Большинство анестетиков имеют побочные эффекты, и частота их появления зависит от дозы анестетика и тяжести состояния больного. Поэтому во время общей анестезии врач анестезиолог, используя свой опыт и данные наблюдения за пульсом, артериальным давлением и другими показателями стремиться выбрать такую глубину анестезии, чтобы пациент не просыпался, а вероятность побочных эффектов была минимальна. Соответственно, у тяжелобольных, из-за повышенного риска нарушений кровообращения и дыхания врач иногда не может использовать необходимую для гарантированного устранения сознания дозу препаратов.

Риск интранаркозного пробуждения может быть повышенным у пациентов, длительно принимающих препараты, воздействующие на головной мозг, например, снотворные средства, алкоголь, наркотики и некоторые другие лекарственные средства. В такой ситуации может потребоваться большая, чем обычно, доза анестетика и определить ее при составлении плана общей анестезии бывает довольно сложно. В любом случае, очень важно, при беседе с врачом до операции рассказать ему обо всех фактах длительного приема лекарственных средств.

Вероятность интранаркозного пробуждения несколько выше у пациентов, ранее переживших это осложнение. Об этом факте тоже необходимо рассказать врачу, в этом случае он может изменить план анестезии или использовать специальные мониторы, позволяющие более точно определить глубину угнетения сознания во время наркоза. Более того, совместное и продуктивное обсуждение с врачом факта восстановления сознания во время наркоза, поиск причин развития этого осложнения существенно уменьшает не только риск повторного развития таких эпизодов, но и интенсивность послеоперационного стресса.

2. Выбор средств общей анестезии.

Частота случаев интранаркозного пробуждения безусловно зависит от вида общей анестезии. Наиболее высока вероятность этого осложнения при проведении анестезии кетамином (27 – 31%), при нейролептанальгезии (11- 13%), при использовании закиси азота (4 – 25%). К сожалению, именно с помощью этих анестетиков до настоящего времени в нашей стране проводится подавляющее большинство анестезий. Между тем, современные средства для общей анестезии существенно снижают риск этого, как, в прочем, и других интра- и послеоперационных осложнений. Так при проведении тотальной внутривенной анестезии на основе мидазолама или пропофола в комбинации с фентанилом частота интранаркозного пробуждения составляет 0,9 – 1,5%, а при использовании таких ингаляционных анестетиков, как изофлуран или севофлуран, не превышает 0,2 – 0,5%. Возможность применения этих препаратов следует обсудить при беседе с врачом.

3. Мониторинг глубины анестезии.

Состояние пациента, методика проведения общей анестезии имеют важное значение в механизмах интранаркозного пробуждения, однако ключевую роль играет отсутствие у анестезиолога объективной информации о степени угнетения сознания на каждом из этапов операции. При современных комбинированных методиках анестезии своевременно обнаружить клинические признаки пробуждения больного сложно, а контролируемые в этот период показатели газообмена и кровообращения, изменения которых и служат обычно основой для дозировки анестетиков, далеко не всегда отражают реальный уровень угнетения сознания. Для решения этой задачи предложены специальные мониторы, которые в реальном масштабе времени обеспечивают регистрацию сигналов электроэнцефалограммы пациента, автоматическую обработку ее элементов и преобразование полученных данных в число, появляющееся на экране монитора. Это число – «индекс» отражает степень медикаментозного угнетения функциональной активности головного мозга и, соответственно, сознания пациента. Существуют различные методики мониторинга спонтанной или вызванной биолектрической активности мозга, среди которых наиболее распространенным в клинической практике является мониторинг «биспектрального индекса» или BIS- мониторинг. Предложенный в начале 90-х годов этот метод быстро приобрел популярность и в настоящее время применяется уже в 160 странах. Более 3 миллионов общих анестезий ежегодно проводится с BIS - контролем, в США BIS – мониторами оснащены около 30% всех операционных и более 60% палат интенсивной терапии. Величина биспектрального индекса линейно соответствует уровню угнетения сознания пациента, при этом значение 100 – соответствует ясному сознанию, 60 – 80 – поверхностному сну, а для проведения общей анестезии оптимальным считается значение BIS - индекса в пределах 60 – 40. В этом случае вероятность незамеченного восстановления сознания пациента снижается в тысячи раз и составляет не более 0,002 %.