Общее обезболивание (наркоз)
При амбулаторных стоматологических вмешательствах имеет ограниченное применение и составляет не более 1% потребности, так как при сравнительно малом объеме, травматичности и непродолжительности вмешательства риск общей анестезии относительно велик. Возникающие при этом нарушения дыхания и вентиляции лёгких, негативное воздействие на сократительную функцию сердца, изменения центральной гемодинамики, а также подавление нормального протекания вегетативных реакций - все это создает избыточные нагрузки на компенсаторные процессы в организме больного.

В связи с этим следует строго придерживаться медицинских показаний к проведению санации полости рта под общим обезболиванием в условиях стоматологической поликлиники.

Соответственно, наркоз для санации полости рта показан:

Общий вид наркозногоаппарата с подключенными мониторами

- детям, при невозможности проведения местного обезболивания и премедикации - с письменного согласия родителей;
- пациентам с непереносимостью всех местных анестетиков;
- пациентам с пороками развития ЦНС и нервно-психическими расстройствами (эпилепсия, олигофрения, болезнь Дауна и др.);
- лицам с неуравновешенной нервной системой, склонностью к психовегетативным осложнениям (обморок, тахикардия, тошнота, рвота, тремор и пр.);
- неотложные вмешательства по поводу разлитых воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Относительными противопоказаниями служат:
- острые инфекционные заболевания и катар верхних дыхательных путей;
- нарушения носового дыхания, атрезии носовых ходов и невозможности введения носового воздуховода;
- заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов, которые принимают препараты раувольфии, антикоагулянты и стероидные гормоны;
- инсульт, инфаркт миокарда и прочие сердечно-сосудистые расстройства до периода восстановления (в пределах 6-8 месяцев) или сопровождающиеся явлениями декомпенсации;
- вмешательства в области корня языка, миндалин, задней стенки глотки;
- поздние сроки беременности;
- ограничения открывания рта, обусловленные контрактурой, анкилозом;
- пациенты с "полным" желудком (принявшие пищу за 2 часа до стоматологического вмешательства).

Проведение общей анестезии (наркоза) в условиях стоматологической поликлиники осуществляется специалистом-анестезиологом, а стоматолог в данной ситуации выполняет роль его помощника и в дальнейшем основного врача, проводящего стоматологическое лечение, поэтому он должен быть ориентирован в сущности и технике выполнения методов общей анестезии, которые имеют ряд особенностей:
- общая анестезия (наркоз) при стоматологическом лечении проводится при незащищенных дыхательных путях в положении больного полулежа;
- по окончании операции под наркозом больной должен самостоятельно покинуть поликлинику.

К общей анестезии в поликлинике предъявляются определенные требования, а именно:
- минимальный риск;
- хорошая управляемость;
- достаточная релаксация жевательных мышц;
- отсутствие угнетения функций самостоятельного дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек;
- создание необходимых условий для работы стоматолога.

Из ингаляционных способов общего обезболивания в амбулаторных условиях наиболее приемлемы методы масочного назофа-зингеального (инсуфляционного) наркоза с использованием закиси азота, смеси закиси азота с фторотаном, а для атаралгезии - с триленом или метоксифлюраном.

В большинстве случаев наркоз проводят без премедикации, но для уменьшения секреции слюны и в качестве ваголитического средства (при применении фторотана) внутривенно или внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина в дозе 0,5-0,7 мл (при бра-дикардии -до 1 мл).

Различные ротовые маски

Масочный наркоз проводят аппаратом непрерывной подачи газонаркотической смеси (типа "Полинаркон") или, что более безопасно, аппаратом прерывистой подачи типа НАПП-2 по полуоткрытому контуру. После проверки исправности наркозного аппарата и герметичности его дыхательного контура аппарат устанавливают сзади и справа от стоматологического кресла. Больного располагают в кресле в положении полулежа, голову укладывают на подголовнике в удобном для проведения операции положении, руки больного - на подлокотниках.

Ротоносовую резиновую маску соответствующего размера через патрубок-тройник соединяют шлангами с наркозным аппаратом, при этом регулятор подачи наркотического средства на ротаметрах должен быть в нулевом положении.

Маску с помощью лямки фиксируют на лице. Вначале больному дают дышать в течение 1-2 минут чистым кислородом, затем включают подачу препарата: начиная с минимальной дозы и постепенно увеличивая его концентрацию в газонаркотической смеси, достигают состояния наркотического сна. Ротоносовую маску заменяют на носовую, которую также фиксируют, и устанавливают дозиметры в положении, необходимом для поддержания наркоза.

Масочный наркоз обычно проводят закисью азота с кислородом в стадии анальгезии для кратковременных стоматологических операций.

Ларингиальные маски различных размеров

Сначала в течение 3-4 минут больному дают дышать газонаркотической смесью закиси азота и кислорода в равных соотношениях (1:1) по 4 л/мин. Далее подачу закиси азота увеличивают до б л/мин (70% во вдыхаемой смеси), а подачу кислорода уменьшают до 2 л/мин (30% во вдыхаемой смеси), или в соотношении 3:1. При этом контакт с больным сохраняется, но сознание его несколько спутанно. В это время может наблюдаться двигательное и речевое возбуждение. Спустя 4-5 минут наступает первая стадия наркоза - анальгезия. В это время быстро переходят на дыхание через носовую маску и, поддерживая носовое дыхание, открывают рот расширителем с противоположной стороны от места вмешательства. При открытом рте больной может довольно быстро выйти из наркоза, поэтому под наркозом закисью азота в стадии анальгезии выполняют такие кратковременные стоматологические вмешательства, как проведение местной анестезии, вскрытие поверхностных абсцессов, периоститов, несложное удаление зуба. После прекращения подачи газонаркотической смеси во избежание так называемой диффузионной гипоксии, тошноты, рвоты в течение 2-3 минут больному нужно дать подышать чистым кислородом.

Через 20-30 минут оценивают восстановление психических функций с применением теста Bidway (1977), который позволяет определить исчезновение сонливости и восстановление ориентированности по следующей пятибалльной шкале: 4 балла - пациент не отвечает на болевую стимуляцию и словесную команду; 3 балла - пациент реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт; 2 балла - пациент отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;1 балл - пациент отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость; О баллов - пациент хорошо ориентируется в пространстве и времени, сонливость отсутствует.

О восстановлении моторных функций судят по результатам пальценосовой пробы, наличию устойчивости в позе Ромберга, отсутствию атаксии.

Авторы статьи: Профессор Рабинович С.А., д.м.н., консультант,

врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории Буравцев В.А.